Det var i juli i år som en tragisk händelse skedde på korttidsenheten Mosippan, en enhet för dementa personer, på Bäckagården. En äldre kvinna föll från en balkong från fjärde våningen och avled. Det hela ska ha hänt då både en dörr och ett fönster i den inglasade balkongen ska ha stått öppna på grund av det varma vädret, skriver kommunen på sin hemsida.

Genom att ställa sig på en stol ska kvinnan ha kunnat nå över räcket för att sedan falla över kanten.

Vård- och omsorgsförvaltningen gjorde direkt efter händelsen en lex Maria och lex Sarah-anmälan till IVO, Inspektionen för vård och omsorg. IVO har sedan begärt kompletterande handlingar till de båda anmälningarna som nu skickats in.

Få sköterskor

Tidigare har Peter Sjöstrand som är SAS, Socialt ansvarig samordnare, på kommunen sagt till tidningen att det inte förelåg inte några missförhållanden på det kommunala korttidsboendet.

Normalt sett arbetar två till fem sjuksköterskor och har ansvar för hela hemsjukvården och samtliga 27 patienter på korttidsenheterna och särskilda boenden på helger. Men på grund av svårigheter att få tag i vikarier så arbetade bara två sjuksköterskor den aktuella perioden, alltså miniminivån. Detta skulle dock, enligt Sjöstrand, inte ha spelat någon roll för den tragiska händelsen.

Annons

Framkommit brister

Men nu meddelar kommunen att det under kommunens egen utredning framkommit att det funnits brister inom verksamheten vid tillfället. Vad exakt de rör sig om för brister skriver inte kommunen, men det handlar om otydligheter i den interna kommunikationen mellan olika grupper som var berörda i ärendet som behöver förbättras.

Helen Karlsson, som är medicinskt ansvarig sjuksköterska, så kallad MAS, berättar för Vetlanda-Posten att hon vridit och vänt på allt för att se om något gått fel eller kunde ha gjorts annorlunda. Det hon kommit fram till är att informationen brustit mellan de två huvudmännen, Regionen och Vetlanda kommun, när det gäller det här fallet.

— Ofta ligger personen på sjukhus innan den kommer till kortis. Det finns ett gemensamt datasystem som Regionen och Vetlanda kommun använder, där vi kan läsa på om patienterna när de kommer till kortis. Just i det här fallet kom kvinnan hemifrån och inte direkt från sjukhuset, vilket innebar att vi inte fick någon information från sjukhuset, säger Helen Karlsson.

— Det är säkrare när patienten kommer från sjukhuset, konstaterar hon, just för att personalen där lägger in information om patienten som de kommunanställda vårdarna kan ta del av.

Hade denna brist kunnat hindra dödsolyckan?

— Det vet jag inte. Vi vrider och vänder på alla våra rutiner för att se om något gått fel och detta är en av de brister som jag hittat, svarar hon.

Oklart om påverkat

Även Peter Sjöstrand menar att det inte är säkert att bristerna har med utgången av den tragiska händelsen att göra,.

– Det är viktigt att påpeka att även om vi nu ser de här bristerna, så vet vi inte om det skulle ha påverkat utgången i den här tragiska händelsen, säger Sjöstrand i kommunens text.

Direkt efter händelsen skriver kommunen att man startade ett arbete med att se över hela organisationen. Nu ska nya rutiner införas och en del av personalen ska utbildades i riskbedömning.

Relaterat: Demensboende får inte låsa fönster och dörrar
Relaterat: Kvinna död efter fall från balkong på boende i Vetlanda
Relaterat: Färre sjuksköterskor ska inte ha spelat roll vid olycka